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Material enviado por Lic. Jorge Mancuso

La masiva presencia de dengue, una típica enfermedad del subdesarrollo, indica hasta donde ha llegado la involución sanitaria. La principal explicación para este fracaso es una organización fiscal en la que la mayor parte de las funciones públicas están descentralizadas en las provincias, pero la nación se apropia de la mayor parte de los recursos. La Argentina no recuperará los estándares sanitarios que fueron motivo de orgullo en el pasado si no media un replanteo integral de descentralización de recursos y fortalecimiento del Consejo Federal de Salud para armonizar políticas y medir los resultados de los sistemas de salud provinciales.

Es fácil percibir los enormes costos sociales y económicos asociados a la epidemia de dengue. Motiva más polémicas y controversias identificar las responsabilidades, es decir, encontrar una explicación a tanta involución. Hay indicios concretos de inacción, impericia y desidia por parte de las autoridades provinciales. También de burocracia, ineficiencia y dilación de parte de las autoridades nacionales en aparente represalia por el no-alineamiento electoral de algunas de las provincias afectadas. Sin embargo, la cuestión de fondo es la irracional organización del sector público que lleva a que las provincias detenten las responsabilidades por los servicios públicos pero la nación sea la que concentra los recursos fiscales.

La organización de la salud pública es muy ilustrativa de esta inconsistencia. Según el Presupuesto Nacional 2009, la nación proyecta erogar unos $3.586 millones distribuidos entre los principales componentes de la siguiente forma:

• $139 millones la nación los gasta en burocracia central para el pago de salarios de empleados y gastos de oficina en Buenos Aires.
• $927 millones los gasta en efectores que administra directamente la nación, cuando se trata de una función delegada a las provincias.
• $2.500 millones los gasta en compra de medicamentos, insumos hospitalarios y contratación de personal para ser distribuidos discrecionalmente entre los efectores públicos provinciales.

Estos datos son muy sugerentes respecto de las inconsistencias en la organización del sector público. La nación concentra «caja» apropiándose de recursos fiscales que constitucionalmente deberían ser distribuidos entre las provincias. Con esos recursos financia una estructura burocrática de tamaño desproporcionado (unos $139 millones, que equivalen, por ejemplo, al salario de 3.000 enfermeras) y el resto ($3.447 millones) los destina a sostener intervenciones que se superponen con funciones provinciales.

La administración sanitaria es muy compleja. Pero si además se la pretende desarrollar bajo un esquema donde se superponen intervenciones y se diluyen responsabilidades, los malos resultados están garantizados. Si los recursos se administran desde Buenos Aires, es imposible que no se hagan inversiones en áreas no prioritarias, se compren medicamentos e insumos que no llegan a los destinatarios o cuando lleguen estén vencidos y se contrate personal que no es aprovechado. Además, la centralización induce a la discrecionalidad, que siempre estará sospechada de favoritismos y paternalismos. Cuando se produce un hecho grave (como el brote de dengue), o ante la carencia diaria de elementos indispensables, o el retraso en el pago de salarios, las provincias apelan a deslindar responsabilidades señalando que el problema fue que «los fondos de Buenos Aires no llegaron o se demoraron en llegar». El argumento se refuerza cuando se señala que una parte importante del presupuesto provincial es desviado a atender población que tiene obra social pero que, por ineficacia del gobierno nacional en supervisar el cumplimiento del PMO, finalmente acude a los hospitales públicos.

Cuando la crisis avanza, el gobierno central reacciona adoptando «medidas urgentes», en respuesta más a la necesidad mediática de mostrarse haciendo algo que de encontrar soluciones de fondo al problema. La ineficaz y tardía reacción frente al brote de dengue es apenas un testimonio de está lógica permanente en el sector público.

Como ocurre en otras áreas de políticas públicas, el problema no es tanto de insuficiencia de recursos como de mala organización. Por eso, un primer paso para recuperar los estándares sanitarios que el país tuvo en el pasado consiste en rediseñar la organización del sector salud tomando como eje los criterios federales que fija la Constitución Nacional. Esto implica descentralizar recursos, clarificar responsabilidades y monitorear resultados. Bajo esta lógica es fundamental limitar el rol del gobierno central a articular políticas y medir calidad del gasto en salud, funciones que debe ejercer, pero no a través de un ministerio nacional, sino a través de la figura supra provincial del Consejo Federal de Salud.